在《抗生素之前的肺炎》一書(shū)中提到感染性疾病在抗生素發(fā)明前是導(dǎo)致人類(lèi)死亡的主要疾病，而肺炎是最常見(jiàn)的感染性疾病。在那個(gè)年代一個(gè)人患了肺炎就意味著死亡，因?yàn)闆](méi)有抗生素的年代肺炎的病死率高達(dá)30%。肺炎就是那個(gè)時(shí)代的“惡魔”，人們害怕談到肺炎就像現(xiàn)在人們提起癌癥一樣感到恐懼和絕望。
青霉素是人類(lèi)最早發(fā)現(xiàn)的抗生素，在青霉素發(fā)現(xiàn)之前，人們針對(duì)細(xì)菌感染束手無(wú)策，被細(xì)菌感染的病人隨時(shí)面臨著死亡，而自從抗生素出現(xiàn)后肺炎的病死率下降到不到5%的水平。抗生素不但廣泛的應(yīng)用于細(xì)菌感染性疾病的治療，應(yīng)用于腫瘤放化療中感染的防治。此外如器官移植、關(guān)節(jié)置換、心臟手術(shù)都離不開(kāi)抗生素的使用。
抗生素的出現(xiàn)改變了感染性疾病的結(jié)局，從而延長(zhǎng)了人們的預(yù)期壽命。上世紀(jì)20年代美國(guó)人的平均壽命為56.4歲，而如今美國(guó)人的預(yù)期壽命接近80歲，抗生素在這其中功不可沒(méi)。
今天我們生活在一個(gè)擁有抗生素的時(shí)代，需要特別感謝一個(gè)人，那就是青霉素的發(fā)現(xiàn)者弗萊明院士。正是他開(kāi)創(chuàng)了這個(gè)讓很多致命的感染性疾病變得可治的時(shí)代，人們不再談肺炎色變。
隨著青霉素生產(chǎn)工藝的改進(jìn)，在上世紀(jì)40年代初青霉素得以大規(guī)模的生產(chǎn)。青霉素在二戰(zhàn)中挽救了大量受傷后發(fā)生感染的士兵的生命。因此青霉素、雷達(dá)和原子彈齊名為二戰(zhàn)最偉大的三個(gè)發(fā)明。弗萊明院士也因此和另外兩位為青霉素應(yīng)用于臨床作出突出貢獻(xiàn)的學(xué)者共同分享了1945的諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。
然而就像青霉素的發(fā)現(xiàn)在1929年被發(fā)表后的10年內(nèi)無(wú)人重視一樣，弗萊明院士在1945年領(lǐng)取諾貝爾獎(jiǎng)的演講中發(fā)出的警告同樣在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)沒(méi)有被人們重視。它就是——抗生素耐藥（超級(jí)細(xì)菌）！今天它已經(jīng)成為了全球性的危機(jī)。
弗萊明在諾貝爾獲獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)演講中就警示了抗生素濫用可能存在的危害。他提到在實(shí)驗(yàn)室中如果沒(méi)有給細(xì)菌暴露在足夠濃度的青霉素下，細(xì)菌不但不會(huì)被殺死而且會(huì)產(chǎn)生對(duì)青霉素的耐藥。
他假設(shè)了例子：X先生購(gòu)買(mǎi)了青霉素來(lái)治療他的咽痛，但是沒(méi)有給足夠的劑量殺死鏈球菌，反而教會(huì)了它們?nèi)绾蔚挚顾幬?。之后，X先生感染了他夫人。X夫人感染鏈球菌，得了肺炎。此時(shí)，鏈球菌已經(jīng)學(xué)會(huì)了如何抵抗青霉素，這將導(dǎo)致治療的失敗，X夫人死于耐青霉素的鏈球菌肺炎。
1929年弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素；
1940s首次使用青霉素；
1940s中期出現(xiàn)青霉素耐藥金黃色葡萄球菌；
1950s早期青霉素耐藥金黃色葡萄球菌開(kāi)始流行；
1950s末首次使用甲氧西林；
1960s初出現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；
1960s末在美國(guó)發(fā)現(xiàn)MRSA；
1980s初出現(xiàn)MRSA導(dǎo)致的中毒休克綜合征；
1990s初出現(xiàn)社區(qū)獲得性的MRSA（CA-MRSA）；
1990s末CA-MRSA在美國(guó)出現(xiàn)；
2000s出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）。
2005年在美國(guó)死于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的患者數(shù)量遠(yuǎn)高于死于哮喘的人數(shù)，幾乎與死于帕金森病的患者數(shù)量相當(dāng)，非常接近于當(dāng)年死于白血病的人數(shù)。
而MRSA在全球所有有監(jiān)控的國(guó)家均有發(fā)現(xiàn)，MRSA儼然已成為了全球性的問(wèn)題，中國(guó)也不除外。
而在世界衛(wèi)生組織發(fā)布迫切需要新型抗生素的細(xì)菌清單中MRSA只歸于2類(lèi)重點(diǎn)（十分重要）的第2位。而排在MRSA之前歸于“極為重要”的是3種耐碳青霉烯類(lèi)藥物的革蘭染色陰性桿菌，而排第1位的是碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）。CRAB是更加嚴(yán)重的全球性超級(jí)細(xì)菌，除去南極洲其它六大洲的任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)院里都有它的存在，它是監(jiān)護(hù)室的噩夢(mèng)。中國(guó)是重災(zāi)區(qū)。CRAB的分離率已從2006年的30.1%增長(zhǎng)到了2018年的75.6%。
而在如此嚴(yán)峻的形式下抗生素的研發(fā)只吸引到不到全球5%的風(fēng)險(xiǎn)投資，2011年全球在研究的抗生素只有17種，而針對(duì)陰性菌的只有2種。人類(lèi)將面臨無(wú)藥可用，超級(jí)細(xì)菌將成為人類(lèi)的“終結(jié)者”。
預(yù)測(cè)到2050年超級(jí)細(xì)菌每年將殺死1000萬(wàn)人，將超過(guò)癌癥導(dǎo)致的每年死亡人數(shù)。屆時(shí)全球每3秒就有一個(gè)人死于耐藥菌的感染。
而中國(guó)無(wú)論是年抗生素使用總量還是人均抗生素使用量都位列全球第一。面對(duì)超級(jí)細(xì)菌中國(guó)面臨著異常嚴(yán)峻的形勢(shì)。中國(guó)政府以負(fù)責(zé)任的態(tài)度采取諸多行動(dòng)來(lái)揭制細(xì)菌耐藥。
面對(duì)超級(jí)細(xì)菌（抗生素耐藥）我們應(yīng)該做什么？我們需要認(rèn)識(shí)到的重要事實(shí)是什么？
重要事實(shí)：
抗生素耐藥性是對(duì)目前全球衛(wèi)生、食品安全和發(fā)展的最大威脅之一；
抗生素耐藥性會(huì)影響到每個(gè)人，無(wú)論其年齡和國(guó)籍如何；
抗生素耐藥性是自然發(fā)生的，但在人類(lèi)和動(dòng)物中間誤用抗生素會(huì)加速耐藥發(fā)生過(guò)程；
越來(lái)越多的感染（比如肺炎、結(jié)核病、淋病和沙門(mén)氏菌?。┳兊酶y治療，原因在于用于治療感染的抗生素的有效性出現(xiàn)下降；
抗生素耐藥性會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和死亡率上升。
我們?cè)撛趺醋觯?/p> ]]>
作者：中華行為醫(yī)學(xué)終身成就獎(jiǎng)獲得者、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院教授 楊志寅
醫(yī)史片段及抗生素的功過(guò)變遷
二十世紀(jì)之前，科學(xué)技術(shù)發(fā)展緩慢，醫(yī)學(xué)缺乏成熟的知識(shí)、技術(shù)和資源，醫(yī)生多是憑借有限的經(jīng)驗(yàn)和藥物進(jìn)行診療，能力非常有限，對(duì)很多疾病束手無(wú)策。那時(shí)導(dǎo)致人類(lèi)死亡的主要疾病是急性傳染病，如鼠疫、天花、霍亂、結(jié)核等。在沒(méi)有靜脈補(bǔ)液的條件之前，急性胃腸炎伴脫水就有可能使人喪命，更別說(shuō)一些較為嚴(yán)重的疾病。
1928年英國(guó)醫(yī)生弗萊明(Alexander Fleming)發(fā)現(xiàn)了一種抗生素，即青霉素。此后，各類(lèi)抗生素被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)控制細(xì)菌感染及預(yù)防某些疾病的傳播、流行起到積極作用，也極大地降低了感染性疾病的死亡率。隨著抗生素在臨床的廣泛應(yīng)用（或?yàn)E用），其不良反應(yīng)（如變應(yīng)性休克、肝腎毒性、耳毒性、誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生以及院內(nèi)感染等）逐漸顯露?？茖W(xué)家發(fā)現(xiàn)，抗生素在殺傷致病菌的同時(shí)，對(duì)人體有益的菌群也會(huì)造成破壞，而被破壞的有益菌可能無(wú)法進(jìn)行恢復(fù)，導(dǎo)致傳染病易感性增加。濫用抗生素致使許多致病細(xì)菌變異為多藥耐藥性細(xì)菌（即“超級(jí)細(xì)菌”）。 耐藥性，又稱(chēng)抗藥性，是指病菌對(duì)抗生素的殺滅、抑制作用產(chǎn)生抗體，使抗生素的功效顯著下降，甚或消失。當(dāng)耐藥菌的變異速度超過(guò)抗生素的研發(fā)速度時(shí)，可能會(huì)使人類(lèi)在一段時(shí)間里無(wú)特效抗生素可用。
2012年英國(guó)醫(yī)學(xué)家稱(chēng)，在短短不到5年的時(shí)間里，英國(guó)耐藥菌感染已增加了30%，發(fā)現(xiàn)了“殺不死的大腸桿菌”等“超級(jí)細(xì)菌”。2011年7月，德國(guó)聯(lián)邦公眾傳染病預(yù)防與監(jiān)控主管機(jī)構(gòu)羅伯特·科赫研究所宣布，在德國(guó)和荷蘭此前突發(fā)的腸出血性大腸桿菌疫情中，兩個(gè)月內(nèi)死亡的27例患者，都是被“超級(jí)細(xì)菌”奪去了性命。
從抗生素問(wèn)世到現(xiàn)在，有關(guān)預(yù)言也隨之變化：20世紀(jì)70年代曾有醫(yī)學(xué)家預(yù)言，人類(lèi)將能完全消滅對(duì)其有害的病原菌，而現(xiàn)在就有人認(rèn)為抗生素的黃金時(shí)代即將終結(jié)，甚至百年左右，抗生素將可能被“超級(jí)細(xì)菌”擊潰。
抗生素功過(guò)變遷的現(xiàn)象再次告誡我們：凡事皆有度，事盛則衰，物極必反，這是客觀規(guī)律。正如明代文學(xué)家陳繼儒在《小窗幽記》中說(shuō)“世間萬(wàn)物皆有度，無(wú)度勝事亦苦海?！?/p>
理性看待醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，客觀評(píng)估醫(yī)療技術(shù)發(fā)展對(duì)人類(lèi)健康的影響
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了技術(shù)保障和難得的機(jī)遇?？股亍⒓に氐膯?wèn)世，X線、B超、CT、核磁、內(nèi)鏡等各種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)儀器的應(yīng)用，機(jī)器人手術(shù)、3D打印技術(shù)等高端診療設(shè)備的發(fā)明，都為疾病的診治提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐，讓現(xiàn)代診療技術(shù)如虎添翼，讓醫(yī)學(xué)在許多疾病面前顯得有所作為。然而，從辯證的角度看，任何先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備都不是萬(wàn)能的，總要受生產(chǎn)力發(fā)展水平及科學(xué)技術(shù)水平的制約。如有些高端的診斷技術(shù)對(duì)疾病的定位比較準(zhǔn)確，但對(duì)疾病的定性卻無(wú)能無(wú)力；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可以解剖人體的細(xì)微結(jié)構(gòu)，但任何先進(jìn)的手術(shù)也解剖不了人的心靈；腦科學(xué)可以揭示人腦的很多功能，但再高明的醫(yī)生也無(wú)法制造人的思想；各種免疫制劑可以使人避免某種病源的感染，但任何強(qiáng)大的免疫制劑都不能抵制心理行為因素對(duì)人體的干擾；威力強(qiáng)大的藥物可以使多種病菌屈服，但它無(wú)法替代安慰心靈給機(jī)體帶來(lái)的修復(fù)與安寧。儀器只能測(cè)試人的生理疾病過(guò)程，但很難測(cè)試人的心理、精神狀態(tài)。而人類(lèi)的許多疾病實(shí)際上又都與心理、行為、精神等因素密切相關(guān)?？茖W(xué)上的有限和未知，注定了醫(yī)學(xué)的局限。這種局限過(guò)去有，現(xiàn)在有，將來(lái)還會(huì)有。
不斷精進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)看似比過(guò)去有了較大進(jìn)步，但相對(duì)于人體復(fù)雜的程度以及不少疑難雜癥來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)對(duì)生命與健康的認(rèn)知還很有限，目前醫(yī)學(xué)與科學(xué)的水平尚未認(rèn)識(shí)到所有疾病的規(guī)律，有的疾病看似明確或沒(méi)有爭(zhēng)議，然而沒(méi)過(guò)多久可能就出現(xiàn)顛覆性變化。筆者認(rèn)為，這應(yīng)是客觀規(guī)律，不值得大驚小怪。因?yàn)槔碚搧?lái)源于實(shí)踐，指導(dǎo)、服務(wù)于實(shí)踐，但永遠(yuǎn)都落后于實(shí)踐。要知道醫(yī)生探索的是人體的奧秘，機(jī)體像個(gè)黑洞，而不少疾病在這個(gè)黑洞中又充滿(mǎn)很多變數(shù)，這就給醫(yī)學(xué)研究增添了更多未知，如最常見(jiàn)的感冒目前尚無(wú)特效藥物；體內(nèi)小小的病毒還無(wú)法消滅，別說(shuō)喜、怒、憂(yōu)、思、悲、恐、驚以及百病生于氣的致病機(jī)制了。還有被氣、被騙后突然死亡或生病的病因及發(fā)病機(jī)制，盡管有多種解釋?zhuān)_切的機(jī)制是什么誰(shuí)能說(shuō)清？
筆者曾認(rèn)為，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步如此之快，將來(lái)還有不能治的??？然而，現(xiàn)實(shí)狀況并非如此，特別是在臨床一線摸爬滾打十幾年之后，才真正悟清“三年的大醫(yī)生，十年的小醫(yī)生”的深刻含義，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)逐漸豐富，反而更加小心翼翼，方知醫(yī)學(xué)對(duì)人體和疾病的了解還十分有限。如雙胞胎或多胞胎的自然分娩，多是體重最小者先出生，而體重最大者后出生，這一看似簡(jiǎn)單的自然排列，顯示了人體多么強(qiáng)大的功能，從大小識(shí)別、到調(diào)整出生的先后順序，再到逐漸擴(kuò)大產(chǎn)道，為盡量縮短產(chǎn)程等都提供了保護(hù)機(jī)制。
人們對(duì)醫(yī)學(xué)或醫(yī)生的要求不能超越科學(xué)的限度。正如2016年11月13日，白巖松在央視新聞周刊中曾說(shuō)：“我一直弄不明白一件事，醫(yī)患關(guān)系真惡化的話(huà)，究竟是醫(yī)生倒霉還是我們呢？誰(shuí)假如一輩子都可以不做病人，那就繼續(xù)妖魔化醫(yī)生，如果我們對(duì)醫(yī)生的苛刻超過(guò)了醫(yī)學(xué)作為科學(xué)所能承載的范疇的時(shí)候，醫(yī)生就不敢再冒任何風(fēng)險(xiǎn)去搶救任何病人了，一切都安全第一，那將是我們生命歷程中最大的不安全?！币虼宋覀儽仨毲逍训卣J(rèn)識(shí)到，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并不萬(wàn)能，盡管當(dāng)今科技發(fā)展迅猛，不少高端的診治措施應(yīng)用于臨床，但恐怕在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（可能是永遠(yuǎn)），臨床上還是有很多病是不能治愈的。人不可能長(zhǎng)生不老、長(zhǎng)生不死，生、老、病、死乃客觀規(guī)律，也是生命的必然過(guò)程，凡人概莫能外。醫(yī)學(xué)不能治愈所有疾病，醫(yī)學(xué)不能治愈每一個(gè)病人。醫(yī)學(xué)對(duì)人體和疾病的認(rèn)識(shí)還很有限，而我們更不能盲目相信醫(yī)學(xué)的“無(wú)所不能”。所以，對(duì)一些現(xiàn)在難以治愈的絕癥，過(guò)度的救治措施或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用生命維持系統(tǒng)，似乎成為“折騰”。重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到“照料、安慰、關(guān)懷”上可能更人性化。李叔同曾提出：“小病求生，大病求死”?！靶〔 ?，是指可治之??；“大病”是指絕癥，或是導(dǎo)致生命質(zhì)量十分低下的疾病的晚期。所以，醫(yī)學(xué)無(wú)法為疾病托底，無(wú)法為痛苦托底。目前醫(yī)學(xué)還沒(méi)這個(gè)能力。
]]>