變化一：血脂篩查頻率改變，新增了血脂檢查的重點(diǎn)人群。

【解讀】相比2016版指南，新版指南進(jìn)一步根據(jù)年齡、危險因素細(xì)化了血脂篩查建議：40歲以下成年人每2~5年進(jìn)行1次血脂檢測，40歲及以上成年人每年至少應(yīng)進(jìn)行1次。其中，至少要包含一次Lp(a)檢測，Lp(a)代表脂蛋白(a)，是冠心病的一個獨(dú)立危險因素。

血脂檢查的重點(diǎn)對象為：（1）有動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）病史者；（2）存在多項(xiàng)ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等）的人群；（3）有早發(fā)家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD）或有家族性高脂血癥患者；（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。

變化二：指南中特殊人群的血脂管理新增了兒童、妊娠期女性，并對75歲以上老年人的血脂管理做了更為深入的討論。

【解讀】2016版指南主要圍繞一般成年人的血脂異常管理做出了深入分析與推薦建議。近年來，受膳食模式轉(zhuǎn)變、身體活動減少及不良生活方式等因素影響，我國兒童及青少年血脂異常發(fā)生率明顯升高，檢出率高達(dá)20.3%~28.5%，再加上部分成人血脂異常是兒童及青少年階段血脂異常的延續(xù)，新版指南建議從兒童時期開始關(guān)注、預(yù)防與干預(yù)血脂異常，并建議將血脂檢測列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項(xiàng)目，更符合將心血管病防線前移的戰(zhàn)略思維。

新版指南建議具有以下情況的兒童及青少年應(yīng)進(jìn)行血脂篩查：（1）一級或二級親屬中的65歲以下女性或55歲以下男性有心肌梗死、心絞痛、腦卒中、冠狀動脈搭橋術(shù)、支架置入、血管成形術(shù)、猝死病史的；（2）父母總膽固醇≥6.2mmol/L，或有已知的脂質(zhì)異常病史；（3）有皮膚黃瘤或腱黃瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血壓、肥胖（2~8歲）或超重（12~16歲）、有吸煙行為。此外，懷疑有家族性高膽固醇血癥的人，應(yīng)進(jìn)行血脂異?；蚝Y查。

鑒于健康妊娠期女性本就會出現(xiàn)生理性血脂升高，加上治療血脂異常的藥物選擇也受限，所以2016版指南未涉及妊娠期女性的血脂管理問題。但這幾年，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這個特殊群體的血脂異常并不少見。高膽固醇血癥相關(guān)危害產(chǎn)生雖緩慢，但嚴(yán)重的可導(dǎo)致急性胰腺炎和20%的妊娠女性死亡率。因此，新指南基于有限的研究證據(jù)，匯總專家組的智慧，對妊娠期女性血脂異常管理的臨床用藥做出謹(jǐn)慎推薦，例如對于嚴(yán)重高膽固醇血癥（＞5.6mmol/L）的患者可考慮使用高純度ω-3脂肪酸，謹(jǐn)慎使用貝特類藥物。

2016版指南只用很小的篇幅對80歲以上老年人的血脂異常做了簡要介紹，并且未給出具體推薦建議。新指南則對75歲及以上的高齡老年人血脂管理進(jìn)行了更新，特別提示這一群體的治療中要重視評估已有心血管疾病、肝腎功能、多重用藥、衰弱情況、延長預(yù)期壽命等因素及患者意愿，若獲益超過風(fēng)險，才謹(jǐn)慎啟動治療。

變化三：啟動治療的評估標(biāo)準(zhǔn)——動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）的評估流程和標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化。

【解讀】心血管風(fēng)險評估是確定血脂異常干預(yù)策略和強(qiáng)度的基礎(chǔ)。新版指南對于ASCVD的風(fēng)險評估流程做出了重要修改，特別提出了“超高?！钡母拍?，將發(fā)生過≥2?次嚴(yán)重ASCVD?事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重ASCVD事件，且合并≥2個高危險因素的患者分類為超高危群組，并對此提出了更為嚴(yán)格的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制目標(biāo)（＜1.4且較基線降低幅度＞50%）。嚴(yán)重ASCVD?事件指近期有急性冠脈綜合征、既往有心肌梗死病史、缺血性腦卒中病史，以及有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運(yùn)重建或截肢。高危因素則包括早發(fā)冠心病、糖尿病、高血壓、吸煙等。這一變化依據(jù)的是近年來新獲取的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果。越來越多的證據(jù)表明，將心血管風(fēng)險嚴(yán)重增高者的膽固醇降到更低水平可以更多獲益，并且與上版指南發(fā)表時相比，目前我們擁有了更多類型的降膽固醇藥物，更容易實(shí)現(xiàn)降到更低膽固醇的控制目標(biāo)，所以新版指南所做的修訂具有很高的科學(xué)性、必要性、可行性與實(shí)用性，體現(xiàn)了“低一些更好”的膽固醇管理新理念。

變化四：治療用藥方面，正式認(rèn)可聯(lián)合用藥的重要性和未來趨勢。

【解讀】與歐美國家指南相比，我國指南最大的特點(diǎn)在于將“中等劑量他汀”作為降膽固醇治療的主要手段。雖然增加他汀劑量有助于進(jìn)一步降低膽固醇水平，但考慮到我國人群對于大劑量他汀的耐受性較差，所以我國一直主張“以常規(guī)劑量他汀為基礎(chǔ)、必要時聯(lián)合應(yīng)用非他汀類藥物”作為實(shí)現(xiàn)膽固醇達(dá)標(biāo)的基本策略。膽固醇的平衡代謝是一個非常復(fù)雜的過程，涉及肝臟合成、腸道吸收、肝細(xì)胞表面LDL受體捕獲等多個環(huán)節(jié)。這些環(huán)節(jié)之間并不是孤立存在的，而是互相依賴、互相補(bǔ)償、互相影響的。正因如此，應(yīng)用任何一種作用機(jī)制的單藥治療所起到的降膽固醇作用均有一定限度，聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的降膽固醇藥物可以更好地發(fā)揮降膽固醇作用，有助于以更小的不良反應(yīng)代價獲取更大的膽固醇降幅，進(jìn)而提高膽固醇達(dá)標(biāo)率、進(jìn)一步降低不良心血管事件風(fēng)險。例如，他汀類藥物與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)用，可分別影響膽固醇的合成與吸收。

變化五：更加強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的基石地位。

【解讀】積極有效的生活方式干預(yù)是治療血脂異常以及高血壓、糖尿病等各種危險因素的關(guān)鍵措施，任何藥物治療均應(yīng)以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)。對于這個問題，無論怎么強(qiáng)調(diào)都不為過。與2016版指南相比，新版指南繼續(xù)強(qiáng)調(diào)合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等措施的重要性，有助于不斷提高醫(yī)生與患者的重視程度。